Il Management è Coinvolto nell’Incidente Lufthansa del 2008?

 

lufthansa incidente aereo amburgo 2008Questa è l’analisi dell’incidente aereo avvenuto nel 2008 ad Amburgo. L’analisi è scritta dal Com.te Guiducci riportando con attenzione il ruolo e l’influenza importante che ha il management oggigiorno sulle attività di volo e sulla sicurezza. Ecco il post.

Vorrei approfondire un incidente accaduto il primo di Marzo 2008 sull’Aeroporto di Amburgo che ha coinvolto un aereo della compagnia aerea tedesca Lufthansa con un aereo Airbus A320-211.

Cosa ci fu detto?

Sui giornali di allora fu riportato che, dopo l’accaduto, i passeggeri accolsero i piloti definendoli “i nostri eroi“. E negli stessi termini si espressero i giornalisti. Nei telegiornali parteciparono diversi nostri colleghi che sottolinearono come la sicurezza non fosse mai venuta meno.

Sui forum apparirono vari commenti, ne riporto alcuni:

– “Ad Amburgo raffiche da 200 km/h e l’aereo non atterra. Freddezza del pilota, tutti salvi i 137 a bordo. Ecco le riprese fatte da un passante”.

– “1 marzo 2008 aeroporto di Amburgo.  Durante la fase di atterraggio un velivolo airbus 320 della compagnia aerea Lufthansa ad Amburgo è stato colpito da una raffica di vento particolarmente forte mentre imperversava la tempesta Emma.  L’immediata prontezza del pilota nel riuscire a tenere sotto controllo una situazione critica annullando l’atterraggio ha evitato una tragedia in 65 secondi.
Piloti: Oliver. A. 39 anni e Maxi J. 24 anni 

Partenza da: Monaco di Baviera  Arrivo ad: Amburgo , 131 passeggeri , 4 membri dell’equipaggio”.

– “Ah ecco dove avevo già visto questo video! Ecco, in questo caso un applauso al pilota ci sta tutto.. Anzi AI piloti SIETE DUE GRANDI!“

Ma è andata proprio così?

Prima di tutto guardati questo video (la ripresa non è chiarissima, anche perché è degradata per apparire su internet), lo hanno registrato 2 appassionati posizionati fuori dell’aeroporto, ma allineati con la centerline (trovi 3 link qui di seguito):

https://www.youtube.com/watch?v=z42fchrzhHY

https://www.youtube.com/watch?v=aYiLaK5bIJo

https://www.youtube.com/watch?v=1O8CjKBsCEo

Sintesi dei fatti dell’incidente Lufthansa

Dal Metar, e dalle comunicazioni del Radar di Avvicinamento e dalla Torre, le condizioni del vento variavano tra 300° e 290° di provenienza, con intensità di 28/29 Kts / Gusting (Raffiche) 47 Kts.

Veniva più volte suggerita la pista 33, ma il Comandante sceglieva la 23 (più corta di 416 metri).

Decideva anche di far effettuare l’avvicinamento al Copilota (di scarsa esperienza).

Il Copilota effettuava un avvicinamento CrabAngle. A pochi piedi dalla pista, spingeva sul pedale sinistro muovendo il timone di coda, (ruotando l’aereo sull’asse verticale) fino ad avere il muso dell’aereo parallelo alla centerline, ma non contrastava l’effetto secondario (aumento di portanza dell’ala destra, con conseguente sollevamento della stessa) non dando sidestick a destra (compensazione con alettoni).

lufthansa incidenteDurante tale sequenza, non vi è stata nessuna raffica di vento.

L’aereo ruotava lungo l’asse longitudinale e toccava con l’ala sinistra il terreno.

Il comandante interveniva ed iniziava un pull-up tardivo.

La relazione della Commissione

La cronistoria dell’Authority tedesca (che allego) è molto dettagliata.

Report_08_5X003_A320_Hamburg-Crosswindlanding.pdf

Scelta della pista

La scelta di effettuare l’atterraggio sulla 23 ha comportato l’utilizzo della pista più corta e un angolo di impatto col vento (componente trasversale del vento) decisamente maggiore (vedi  figura: aereo nero = effettiva situazione, aereo rosso = condizioni se fosse stata utilizzata la 33).

lufthansa incidente 2008La tabella fornita da AirBus fornisce il valore di 38 Kts, quale limite di vento al traverso effettivamente dimostrato dal collaudatore.

tabella airbus limiti a320

Tramite il regolo possiamo calcolare le componenti trasversali:

regolo

Che risultano essere oltre i 38 Kts (42 / 44 Kts) a seconda della provenienza.

Scelta di far effettuare l’avvicinamento al copilota

Il copilota aveva poca esperienza su quel tipo di aereo; e, pare, nessuna esperienza di avvicinamento / atterraggio in condizioni di forte vento al traverso.

Scelta Pilot Flying copilota, in tali condizioni generali, su velivolo con sidestick

Mentre su un aereo con volantino [(o cloche) barra di comando cabra/picchia e ruota destra/sinistra] ogni posizione del comando è visibile e riconoscibile da parte del Pilot Not Flying mantenendo con leggerezza la mano sul comando; potendo, all’occorrenza, intervenire / correggere con velocità quasi istantanea.

cabina pilotaggio

Negli aerei con sidestick, ciò non avviene. Ci sarà un ulteriore ritardo nell’eventuale intervento di correzione.

airbus cockpit

Le nostre domande riguardo al comportamento dei Piloti

Le domande che dovremmo porci:

  1. Perché il Comandante ha scelto la Pista più corta?
  2. Perché il Comandante non ha cambiato Pista (dalla 23 alla 33), visto il minor angolo di impatto del vento, nonostante i suggerimenti della Torre di controllo?
  3. Perché il Comandante ha deciso l’avvicinamento con raffiche oltre i limiti di vento al traverso, dimostrate dal Collaudatore?
  4. Perché il Comandante ha scelto che fosse il Copilota, con scarsa esperienza, ad effettuare l’avvicinamento? Ed in condizioni al limite od oltre?
  5. Perché il Comandante ha scelto di far effettuare l’avvicinamento al Copilota, sull’A320 in cui c’è il sidestick (joystick) e non il volantino? Non se ne vede e non si ha sentore della posizione e utilizzo!
  6. Il Copilota ha avvisato il Comandante che era per lei la prima volta che effettuava un avvicinamento con così alta Componente al Trasverso del vento (almeno sull’AirBus 320)?

Queste riguardo ai piloti.

E il commento dovrebbe essere: “Non degli eroi, ma degli Incompetenti!”

Le nostre domande sul Management

Ma ce ne sarebbero altre da porsi riguardo al Management:

  1. Come si è comportata l’assicurazione: Fatalità, Colpa grave o Dolo?
  2. Gli Istruttori durante l’Addestramento, ed i Controllori durante i check semestrali, si erano accorti che il Copilota non aveva le idee chiare sull’effetto secondario dell’Impennaggio verticale?
  3. Durante le sessioni al simulatore, vengono fatti eseguire degli avvicinamenti con forte vento al traverso?
  4. Il Capo pilota, ed il Capo dell’Addestramento, sovraintendono adeguatamente all’addestramento e controllo dei loro Piloti?
  5. Il Capo pilota, ed il Capo dell’Addestramento, scelgono adeguatamente i propri Istruttori e Controllori?
  6. Il Direttore Operazioni Volo sovraintende adeguatamente alla scelta dei propri collaboratori (Capo pilota, Capo Addestramento . . . )?

Legame con altri incidenti

Questi ultimi dubbi sono di base anche per alcune considerazioni plausibili riguardo all’incidente avvenuto nel Novembre 2016 a Medellin, Colombia.

Considerazioni

Ammesso che il Comandante e il Copilota siano due pazzi che partono sapendo di non avere carburante sufficiente per la Destinazione (ed a maggior ragione per l’alternato e le riserve), è possibile che: gli addetti al Carico e Centraggio, i Flight Dispatcher, gli Organi di Compagnia nel loro complesso – poiché non era la prima volta – non siano intervenuti?

Non è che a loro andava bene così?

Hanno proposto commercialmente un aereo inadatto all’effettuazione in sicurezza del volo richiesto, senza un adeguato scalo tecnico? E ciò per poter competere con eventuali concorrenti, ad un prezzo più basso?

Non pare verosimile che l’Ufficio Commerciale non conosca la reale autonomia dei velivoli della propria flotta da proporre / vendere sul mercato.

Domanda chiave

La domanda chiave è:

“Il Comandante aveva qualche ragione per assumersi tale rischio (carriera, fare bella figura, aiuto alla Compagnia in difficoltà, coprire la propria imperizia professionale)? O è stato pressato ad effettuare il volo senza scalo?”

Cominciamo a focalizzare il Management

Ti domanderai perché ho unito incidenti tecnicamente molto diversi tra loro. Perché volevo sottolineare che, se da un lato l’ultimo con il cerino in mano è il Pilota, anche il Management / Organizzazione sono spesso coinvolti, in realtà; anche se non appaiono.

A volte in maniera subliminale (o recondita) potrebbero spingere i Piloti ad assumersi rischi per risolvere problematiche commerciali / economiche / contingenti e/o a volte non effettuare rigorosamente l’addestramento e il controllo del proprio personale.

Per Aviationcoaching.com, Com.te Gianni Guiducci, autore di Handling the Circling.

Commenti

  1. guido caronti 28 gennaio 2017
    • Daniele 28 gennaio 2017

Lascia un commento