Air Canada Sfiora il Disastro Aereo. Errore del Pilota

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Ho ricevuto un’email da uno dei lettori del blog che mi chiedeva spiegazioni su quanto è accaduto su un volo Air Canada atterrato a San Francisco scorsa settimana.

L’aereo anziché dirigersi verso la pista nell’ultima fase dell’atterraggio si è diretto verso la taxiway su cui erano fermi altri 4 aerei pieni di passeggeri e di carburante. Se l’incidente fosse accaduto, sarebbe stata una delle peggiori tragedie dell’aviazione civile.

La taxiway è la via di rullaggio che gli aerei seguono per raggiungere la pista prima del decollo o raggiungere il parcheggio dopo l’atterraggio.

Ho fatto alcune ricerche ed ora voglio dare una possibile spiegazione a quanto è accaduto.

Questa è la richiesta che mi è giunta dal lettore del blog. Colgo l’occasione per ringraziarlo e per ricordare anche a te che puoi scrivermi direttamente compilando il modulo contatti.

Email disastro aereo

Disastro aereo sfiorato a San Francisco

Cerchiamo di capire cos’è accaduto. Ti elenco le possibili cause per poi entrare nel dettaglio di ognuna.

  1. Il pilota era stanco
  2. Bias di conferma. Quando ti convinci di qualcosa che non esiste
  3. Il pilota non ha seguito le procedure corrette
  4. Guasto tecnico

Vediamoli uno alla volta. Te ne elenco 4 perché ancora non è molto chiaro cosa sia accaduto esattamente, anche se è stata aperta un’inchiesta. Come vedi, almeno 3 delle possibili cause fanno riferimento ad una qualche forma di errore del pilota.

1. Il pilota era stanco

La stanchezza dei pilota è un problema noto, ne ho parlato spesso sul blog e ancora oggi non ci sono delle soluzioni reali. Il problema è legato al fatto che alcuni turni possono essere molto lunghi e dopo diversi giorni di servizio è possibile che il pilota non abbia avuto un numero di ore sufficienti per riposare.

Considerando che il volo Air Canada si è svolto di notte, possiamo pensare che la fatica dei turni precedenti sia sfociata in quel momento facendo commettere ai piloti un errore.

Quale errore?

La tipologia di errore commessa ci porta al secondo punto.

2. Bias di Conferma. Quando ti convinci di qualcosa che non esiste

L’atterraggio a San Francisco non è semplice. Ci sono 2 piste a poca distanza l’una dall’altra.

Solamente 229 metri le separano.

Inoltre ci sono anche le taxiway molto vicine alle piste. La distanza tra la taxiway accanto alla pista 28R su cui stava atterrando l’aereo di Air Canada, dista solamente 150 metri dalla pista.

Nell’immagine qui di seguito puoi vedere una ricostruzione fornita da CBC News della posizione dell’aereo rispetto alla pista.

air-canada-flight-san-franciscoAvere così tante taxiway e piste molto vicine può portare ad una iniziale confusione o miscuglio di luci viste da una certa distanza. Anche se le luci delle piste e delle taxiway sono comunque ben distinte.

Le piste hanno luci bianche lungo il centro pista e sui lati. Nella parte iniziale ci sono delle luci verdi che indicano la soglia pista ed il colore verde in particolare indica che la pista è attiva e la si può utilizzare.

Le taxiway invece hanno le luci blu. Risulta quindi abbastanza distinguibile.

Pertanto la domanda rimane: Come hanno fatto a confondersi?  

Una spiegazione ci sarebbe.

Si chiama Bias di Conferma (Confirmation bias). La parola Bias in psicologia indica una qualche forma di distorsione che la mente ci porta a commettere rispetto alla realtà che abbiamo difronte a noi. Ne esistono di vari tipi, ma non mi addentro in questo argomento. Ti spiego solamente cosa si intende per Bias di Conferma.

Il fenomeno in questione, il Bias di Conferma, è un fenomeno secondo il quale le persone vedono quello che sono convinti di vedere, anche se ci sono dei segnali che indicano qualcosa di diverso (le luci blu rispetto alle luci bianche) le persone sono comunque convinte che quello che vedono sia corretto.

Perché sono convinte che sia corretto?

Perché i Bias sono delle scorciatoie della mente che facilitano il pensiero cognitivo, ovvero ci permettono di pensare di meno, di caricare di meno la mente… e quindi i piloti, una volta convinti che la taxiway era la pista, fino all’ultimo momento hanno continuato l’atterraggio.

Secondo me, questa spiegazione è la più corretta.

3. I piloti non hanno seguito le procedure

Non ci sono reali indizi che confermino questa ipotesi. Anche se un punto non è ancora chiaro.

Visto che per effettuare l’allineamento con la pista si utilizza uno strumento chiamato ILS, per quale motivo i piloti non hanno seguito la traiettoria corretta allineandosi con la pista utilizzando l’ILS?

Una possibile risposta si può trovare in una procedura di avvicinamento chiamato RNAV Visual in cui i piloti si avvicinano alla zona aeroportuale (e quindi alla pista) utilizzando la strumentazione di bordo (VOR, GPS), ma l’allineamento con la pista viene effettuato a vista.

Probabilmente questa procedura assieme al Bias di Conferma ha portato all’errore. Se l’atterraggio fosse stato effettuato interamente dal pilota automatico ed utilizzando l’ILS, non sarebbe accaduto nulla.

4. Guasto tecnico

Ancora meno convincente è l’ipotesi del guasto tecnico. L’ILS era funzionante, altri aerei hanno atterrato su quella pista ed il secondo tentativo di atterraggio del volo Air Canada è andato a buon fine.

Non credo che ci sia nulla di tecnico in questo incidente, ma solamente errore umano.

Concludendo, sono contento che mi sia stata rivolta questa domanda e di aver ricevuto la richiesta. Questo mi ha portato a fare delle ricerche ed a scoprire quanto vulnerabili siamo e come un semplice fenomeno come il Bias di Conferma possa portare a possibili disastri aerei (se questa è stata la vera causa).

Tu che idea ti sei fatto su questo evento?

Commenti

  1. Daniele 17 luglio 2017
  2. guido caronti 14 luglio 2017
    • Daniele 14 luglio 2017

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