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Incidente Aereo Saab 2000 a Parigi: I Due Piloti Non Si Erano Capiti

incidente aereo saab 2000 parigiUn Saab 2000 di Darwin Airlines che operava per conto di Etihad Regional, volo F7-250 da Leipzig a Parigi Charles de Gaulle con 16 passeggeri e 3 membri d’equipaggio a bordo, è stato il protagonista di un incidente il 28 Gennaio 2014.

Dopo l’atterraggio entrambe le ruote del carrello anteriore si sono staccate collassando e facendo “appoggiare” l’aereo con il muso sull’asfalto fermandosi sulla pista.

Non ci sono stati feriti, ma l’aereo ha subìto chiaramente danni ingenti. Era il volo inaugurale di Etihad Regional.

La Relazione d’Inchiesta della BEA

La BEA, l’ente nazionale Francese che si occupa delle inchieste sugli incidenti aerei, ha rilasciato la relazione concludendo che le probabili cause sono da ricercarsi in un cattivo coordinamento tra piloti.

I fatti

Durante l’atterraggio il comandante aveva notato che il rateo di discesa, appena prima di toccare terra, era troppo elevato e che l’impatto sarebbe stato troppo forte.

In una reazione di emergenza, il comandante ha tirato a sè la cloche senza dichiarare la sua intenzione al co-pilota che era il pilot flying (il pilota in controllo del velivolo).

Questa mancanza di coordinamento tra i due ha portato ad un doppio comando risultando in input contrari (il comandane tirava mentre il co-pilota spingeva) sulla cloche con il conseguente eccessivo impatto.

Nella relazione si legge che il co-pilota (in possesso di un brevetto CPL, 630 ore totali, 80 ore su questo aereo) era il pilot flying, mentre il comandante (in possesso di licenza ATPL, 6.640 ore di volo, 2.260 su questo velivolo) era il pilot monitoring.

Il comandante aveva già effettuato 50 atterraggi all’aeroporto Charles de Gaulle, mentre per il co-pilota era la prima volta che ci atterrava. La compagnia aerea considerava il co-pilota “inesperto”.

Durante il finale l’aereo era stabilizzato a 2.300 piedi e configurato per l’atterraggio con Flap 20° e carrello abbassato.

A 500 piedi il co-pilota ha disattivato il pilota automatico.

A 30 piedi ha iniziato a ridurre la potenza dei motori e tirare a sè la cloche per toccare terra portando il muso dell’aereo da 0° a 3° sopra la linea dell’orizzonte.

Ha continuato a tirare fino a quando l’angolo di discesa era di 5°. Il carrello principale ha toccato terra a 120 nodi, i flap automaticamente si sono retratti da 20° a 15° e l’aereo ha rimbalzato due volte con la cloche che andava avanti indietro come risultato degli input del comandante e del co-pilota (tirando e spingendo).

Le reazioni dei piloti

incidente aereo saab 2000 parigi

Il comandante ha tirato la cloche sorprendendo il co-pilota che ha reagito spingendo.

Dopo essere rimbalzati il co-pilota ha tolto le mani dalla cloche mentre l’aereo era in aria, risultando in una cabrata effettuata dall’input del comandante.

Il comandante ha subito spinto le manette in avanti per dare potenza, azione che è stata annullata dal primo ufficiale.

Il carrello anteriore ha sbattuto a terra con un rateo di discesa elevato, rompendosi.

Il primo ufficiale ha comunicato alla radio di avere un’emergenza a terra ed il controllore di volo gli ha ordinato di liberare la pista, chiaramente cosa impossibile da fare per loro.

A questo punto il co-pilota ha annunciato “Mayday” e subito sono partiti i soccorsi a terra che hanno raggiunto l’aereo dopo 1 minuto.

L’impatto e la rottura

L’impatto è avvenuto con un rateo di discesa di 690 piedi al minuto.

Nei primi due rimbalzi solamente il carrello principale aveva toccato terra, ma la terza volta solamente il carrello anteriore era a contatto con la pista.

Analisi della BEA

La BEA ha analizzato i fatti ed ha concluso che la compagnia non aveva una procedura per il recupero del velivolo dopo un rimbalzo.

Mentre il costruttore sì.

Ovvero, la procedura consigliata dal costruttore era:

  • Mantenere il normale assetto dell’aereo
  • Aumentare leggermente la potenza dei motori per controllare il rateo di discesa dell’aereo dopo il rimbalzo
  • Se l’impatto è troppo forte, allora procedere con un go-around
  • Aumentare la potenza dei motori per sollevarsi in volo
  • Seguire la procedura di go-around

Analisi e Commenti

Conoscendo ora i fatti e le procedure che i due avrebbero dovuto seguire, possiamo concludere che l’incidente era evitabile abbastanza facilmente.

Qualche quesito sul co-pilota

Prima di tutto per quale motivo il comandante aveva la percezione che il rateo di discesa appena prima di toccare terra era troppo elevata?

Cosa aveva fatto veramente il co-pilota?

Se fino a 400 piedi tutto andava liscio ed a 200 piedi entrambi i piloti avevano deciso di continuare con l’atterraggio, negli ultimi metri prima di toccare terra, cos’è successo che ha portato a questo incidente?

Eseguire la flare correttamente

Per avere un rateo di discesa elevato in quella fase dell’atterraggio significa che la potenza dei motori è stata ridotta eccessivamente e che la cosiddetta flare non era stata eseguita correttamente.

La flare è una manovra che si esegue per diminuire leggermente il rateo di discesa prima di toccare terra per addolcire l’impatto e non renderlo troppo duro.

Per eseguire la flare bisogna lasciare che l’aereo si avvicini a terra e ad una certa quota si tira la cloche verso di se e si riduce la potenza dei motori.

In questo modo il muso dell’aereo si alza e la discesa del velivolo diminuisce fino a toccare dolcemente a terra.

Se non si tira la cloche al momento giusto, ovvero, semplificando, se non si tira ne troppo presto ne troppo tardi, allora l’aereo rischia di sbattere.

Se si tira troppo presto allora si rischia di andare lunghi sulla pista superando il punto in cui si dovrebbe toccare, perchè l’aereo riprende leggermente quota.

Se si tira troppo tardi, allora succede quello che è successo, il rateo di discesa non si riduce in tempo e l’aereo sbatte.

Cosa fare se tira troppo tardi?

Si può continuare a tirare accelerando leggermente per rallentare il rateo di discesa con i motori. La sensazione che si ha è come di una piccola accelerata che spinge tutto il velivolo verso l’alto.

In questo modo ci si allunga un po’ sulla pista, ma l’impatto sarà meno brusco.

Se il co-pilota avesse controllato meglio questa manovra, il comandante non avrebbe toccato i comandi?

Perchè il comandante ha agito in questo modo?

A mio avviso il più grande errore del comandante è stato quello di prendere in mano i comandi senza leggere bene la situazione.

Anche se effettivamente la percezione del comandante fosse stata quella che il co-pilota non era in controllo della manovra, il secondo grande errore è stato quello di non avvisare verbalmente il co-pilota che stava prendendo lui i comandi.

Normalmente quando i ruoli sono divisi, il pilota in comando manovra l’aereo mentre il secondo monitora la situazione, il cosiddetto pilot monitoring.

Se il pilot monitoring vede che qualcosa non va e decide di mettere mano ai comandi, significa che la situazione è veramente grave e che non c’è tempo per un avviso verbale.

In questo caso, la confusione tra i due ha peggiorato la situazione amplificando “l’effetto rimbalzo”.

Conclusione

Anche se l’istinto del comandante ha prevalso, una semplice frase quale “I have control” avrebbe risolto ogni dubbio su chi era hai comandi.

Probabilmente si sarebbe recuperata la situazione perchè il comandante ha correttamente spinto le manette in avanti, per aumentare l’effetto flare e rallentare il rateo di discesa con i motori, ma il co-pilota le ha riportate al minimo, probabilmente pensando di essere ancora in controllo.

Questa mancanza di coordinazione tra i due piloti è sorta sia per colpa della compagnia aerea che non ha addestrato i propri piloti adeguatamente con un intenso lavoro di CRM ed in parte è colpa del comandante che non si è affidato alla propria esperienza, ma alle proprie reazioni istintuali.

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2 Comments

  1. Gianni Guiducci 21 Maggio 2017

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