Errore del Pilota: Quando Nemmeno i Piloti Sanno più Cosa Fare

ERRORE DEL PILOTAHo parlato spesso di errore del pilota dando sempre qualche definizione e spiegando come i piloti finiscano per fare certi errori.

Ho perfino dimostrato alcuni casi scrivendo di incidenti aerei avvenuti secondo modalità riconducibili ad errore del pilota.

In questo post invece voglio ribaltare (o quasi) le cose: i piloti sanno cos’è l’errore umano, ma non sanno come reagire.

Questa è una consapevolezza non da poco e non sono io a dire che i piloti non sanno reagirvi, ma bensì i piloti stessi (quelli che ammettono di aver commesso errori).

Colgo l’occasione nel scrivere questo articolo dopo aver letto una bellissima testimonianza di un pilota che ha spiegato in dettaglio perché i piloti non sanno come reagire agli errori che commettono o al fatto che, essendo esseri umani e non robot, possono fallire (alla fine del post trovi il riferimento all’articolo scritto dal pilota James Albright).

Errore del pilota: la perfezione non esiste

Direi che come titolo non è male: la perfezione non esiste. Spiega bene il fatto che i piloti non sono perfetti e quindi commettono errori, come tutti. Errori più gravi, altri meno, ma comunque non sono perfetti.

I media ed i passeggeri hanno una visione del pilota come essere perfetto. Perfino alcuni esaminatori credono che lo standard del pilota debba essere perfetto.

Tutta questa pressione psicologica porta il pilota a tentare di esserlo, chiaramente senza riuscirci, e pertanto decide di mollare, decide di non tentare più di essere perfetto “perché errare fa parte del nostro essere”.

Bene, cerchiamo di comprendere meglio cosa si intende per errore umano e come viene preso in considerazione durante le investigazioni di incidenti aerei.

Scomposizione del concetto di errore del pilota

Nelle investigazioni di incidenti aerei si continuano le ricerche fino a quando si trova la radice della vera causa che a portato al disastro.

Il Dr. Antonio Cortés dell’università di Embry Riddle lo spiega in questo modo:

“Curare una pianta solamente osservandone la parte esterna che si trova sopra il terreno, può spesso portare a diagnosi errate e pertanto ad una cura sbagliata. Mentre, esaminandone attentamente le radici, il giardiniere potrà capire a fondo le cause del malessere della pianta e trovare quindi la cura corretta. Questa metafora spiega bene come gli investigatori di incidenti aerei, se si fermano alle cause attive (di superficie) per determinare le azioni correttive, queste risulteranno poco efficaci, in quanto non si è cercata la causa che sta alla radice, non si è investigato sufficientemente a fondo.”

In altre parole, l’errore del pilota non è la causa che sta alla radice di un incidente.

Spesso abbiamo detto che un incidente è una catena di eventi che, superate le barriere difensive, si conclude con un disastro aereo. Molto spesso all’inizio della catena si arriva all’errore del pilota o errore umano, ma la domanda che dobbiamo porci è questa: Come si è arrivati a commettere quell’errore?

In molti casi, investigando, si arriva a scoprire che perfino gli investigatori stessi, che hanno definito azioni correttive di altri incidenti aerei avvenuti in passato, in realtà, non hanno centrato il problema di quel incidente, portando i piloti a NON compiere delle azioni correttive utili o a non compierne affatto.

Bene, a questo punto i nostri piloti ancora non avranno ben chiaro in mente come reagire al concetto di errore del pilota. Se non sono solo loro la causa degli incidenti ed investigando si arriva a delle conclusioni molto diverse da quelle apparenti, cosa devono fare?

Un nuovo concetto di errore umano

Anzitutto dobbiamo comprendere che non tutti gli errori hanno le stesse conseguenze: ci sono errori che hanno conseguenze poco rilevanti, mentre altri hanno conseguenze disastrose.

Gli errori poco rilevanti possono continuare ad esistere, io li definirei come quegli errori necessari per l’apprendimento. Il concetto di errore è infatti un concetto positivo perché commettendolo si ha l’occasione di apprendere qualcosa di nuovo.

Mentre, gli errori con conseguenze disastrose vanno combattuti utilizzando procedure corrette che portano i piloti a ridurre le occasioni di commettere errori.

Una conseguenza di questo concetto è stata la reazione tecnologica degli anni ’70 che ha costruito cabine di pilotaggio considerando il fatto che i piloti potessero commettere errori.

Una volta la costruzione degli aerei si basava sul concetto “costruiamolo tanto robusto che non si può rompere“; poi si è raggiunto il concetto: “fail-safe“ (procedura di sicurezza); cioè anche se si rompe (o inizia a rompersi), qualche sistema (procedura) impedirà il disastro. In altre parole: non è possibile che non accada un malfunzionamento, per cui mi invento un modo per attutire / diminuire il pericolo = Emergency Check-List – Abnormal Check-List – Minimum Equipment List.

Ad esempio, se mi si rompe il circuito idraulico, utilizzerò l’altro; se mi si bloccano i Flaps, ho la procedura (es. velocità) che mi consente di atterrare in tale situazione.

Allo stesso modo la reazione psicologica all’errore umano ha portato alla costruzione del CRM – Crew Resource Management che ha permesso ai piloti di arrivare alla consapevolezza che la loro personalità e le loro relazioni avevano un forte impatto sulla sicurezza del volo.

Proseguendo con la nostra analisi dell’errore umano, dobbiamo pensare ad un nuovo modo di concepire l’errore. Dividiamo le situazioni che i piloti affrontano in questo modo:

Tollerante all’errore – Non tollerante all’errore

Le situazioni tolleranti all’errore sono tutte quelle che permettono all’errore di esistere perché le conseguenze non sono gravi. Ad esempio, se il Navigation Display del comandante non funziona ci sono altri 2 sistemi attivi che continueranno a funzionare (quello del co-pilota e la strumentazione di stand-by).

Nelle situazioni Non tolleranti all’errore ci troviamo in alcune situazioni dove il problema non è correggibile da parte del pilota oppure il pilota non sa che il problema esiste. Vedi il caso di tutti quegli incidenti in cui, per fatica, alcune parti metalliche si sono spezzate in volo portando al disastro. Nessuno si era accorto di quel problema prima dell’incidente e nessuno credeva che mai potesse esistere un problema del genere.

Errori Critici vs. Errori Non Critici

Bene, allo stesso modo possiamo suddividere gli errori umani: Critici (ovvero Non tolleranti) e Non Critici (ovvero tolleranti).

Errori Non critici sono tutti quelli che NON hanno una conseguenza grave sulla sicurezza del volo e che pertanto possono continuare ad esistere. Vengono commessi quotidianamente dai piloti nelle cabine di pilotaggio eppure non succede nulla e nessun passeggero mai se ne accorgerà.

Mentre, gli errori critici sono quelli che potenzialmente possono avere gravi conseguenze. Chiaramente ci si deve concentrare su questi e non sui primi.

Ritornando al concetto di perfezione, si chiede sempre ai piloti di non commettere errori, sia critici che non critici, ma questo succhia un sacco di energie che vengono sprecate su cose che non hanno delle reali conseguenze.

Alcuni suggerimenti ai piloti

A questo punto i suggerimenti:

1. Essere autocritici, ammettere che si commettono degli errori, anche se non hanno delle conseguenze gravi. Il fatto che non ne abbiano o che siano conseguenze limitate e non gravi, non significa che un pilota le possa trascurare. Questo atteggiamento poi risulterà deleterio anche per le situazioni potenzialmente disastrose.

Bisogna ammettere di aver commesso un errore, parlarne con altri piloti per analizzare come ci si è arrivati e imparare a conoscere se stessi meglio per evitare di farne altri simili in futuro.

2. Eliminare dalla propria mente il fatto che si voglia raggiungere la perfezione. Non esiste, e pertanto un mondo dove non esiste l’errore umano non esisterà mai. Dobbiamo comprendere che ci saranno sempre piloti che commetteranno errori, ma questo non significa che non possono convivere assieme (piloti ed errori), garantendo la sicurezza del volo.

Una regola d’oro: “dobbiamo tendere alla perfezione, pur sapendo in cuor nostro che è irraggiungibile“. Quindi non scoraggiarsi, mantenersi sempre all’erta. In altre parole: accettare i propri errori, ma essere pronti a correggersi; ed ancora: studiare i propri errori per poterli evitare.

3. La cultura del “non commettere mai alcun errore” non funziona. Non porta a nulla di positivo e fa sentire i piloti in costante difetto. È come se avessero già sbagliato in partenza, prima ancora di diventare pilota. Far sentire i piloti come principale e quasi unica causa di incidenti aerei, non può essere utile e funzionale ad un miglioramento del loro addestramento e della loro performance in cabina.

Bene, si conclude qui questa breve analisi. Se sei un pilota e vuoi approfondire o aggiungere qualche punto a questa analisi, fallo scrivendo nei commenti qui sotto.

Pilot Error: A How-To Guide

Con il contributo del Com.te Guiducci.

Una risposta

  1. paolo bini 23 ottobre 2017

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