Un altro caso di errore umano?

Troppo spesso ci si trova a dare la colpa di un incidente a qualcuno che in realtà non ha alcuna colpa. Quando qualcosa non va vogliamo sempre cercare le cause di quel qualcosa in una persona, abbiamo nisogno a livello mentale di associare ad una persona le cause di un incidente.

In aviazione l’errore umano è spesso associato al pilota o la prima cosa che viene in mente è che il pilota ha fatto un errore e quindi è giusto scagliarsi contro di lui. La stessa cosa avviene con gli autisti di bus, taxisti, ecc… ma avviene anche negli uffici quando un problema con un cliente è da ricercarsi nelle mancanze di qualche dipendente distratto!

Quante volte ti sei sentito dire…”voglio sapere chi ha fatto sto casino!!!” 🙂

Le cause di un incidente possono essere infinite (o quasi, in realtà la teoria dell’errore umano descrive a pieno come commettiamo errori). Spesso i piloti o controllori di volo o autisti di bus sono vittime, tanto quanto i passeggeri.

Bisogna entrare nell’ottica che per trovare le cause di un incidente ci sono moltissime cause concatenate una con l’altra. (Vedi la catena degli eventi di J. Reason). La causa può partire da un direttore della manutenzione che a seguito di pressioni della dirigenza per ridurre i costi ha preferito omettere alcune operazioni di manutenzione.

La sua decisione è arrivata all’operatore della manutenzione che non ha svolto una serie di lavori sulla macchina, bus, aereo, traghetto, ecc… perchè gli è stato detto di fare così. La conseguenza è che il pilota, comandante, autista sta viaggiando su un mezzo non adeguato e poco sicuro.

Si capisce allora che sono tutti vittime per colpa di decisioni di altri (in molti casi, non sempre). Qui non voglio spiegarti la teoria dell’errore umano, tanto meno come funzoniano i metodi di gestione della manutenzione, voglio solo portare la tua attenzione sul fatto che ogni qualvolta che senti in tv o leggi sui giornali di un incidente, non trarre subito le tue conclusioni in modo affrettato dando la colpa al conducente o pilota che sia… ci vuole molto tempo prima di arrivare ad un colpevole e spesso non si arriva nemmeno a definire di CHI sia la colpa (piuttosto che QUALE sia la colpa).

Mentalmente dobbiamo sempre dare la colpa a qualcuno anche quando si commettono piccoli errori in ufficio… sarà un nostro limite???

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