Cosa sono le Memory Items dei Piloti

memory items piloti

In caso di emergenza bisogna imparare a reagire rapidamente e quasi senza pensare.

In base all’emergenza che si affronta ci sono diverse procedure da seguire e per reagire rapidamente ci sono alcune operazioni da compiere in pochissimi istanti.

Un modo semplice ed efficace per effettuare queste operazioni rapidamente è memorizzarle.

Ma come si fa a memorizzare la procedura per ogni emergenza?

Usando le Memory Items.

Cosa sono le Memory Items?

Diventa un po’ complesso ricordare ogni singola voce di tutte le emergenze, quindi i piloti ricordano solamente alcune procedure molto importanti che vanno effettuate immediatamente.

Quando ci si trova in una situazione di emergenza, per esempio una depressurizzazione, un incendio a bordo, uno strumento che non funziona o un motore che si spegne in volo o al momento del decollo, è necessario intervenire subito.

Solamente quando l’aereo si è stabilizzato, si tira fuori il manuale QRH (Quick Reference Handbook) e si segue tutta la procedura d’emergenza in base al manuale.

Ecco, il punto è questo: le memory items sono state create per essere utilizzate prima di rivolgersi al manuale.

Come si usano le memory items?

Ogni memory item è una lista di azioni da compiere, una sorta di check-list stampata in mente che va tirata fuori appena si riconosce il tipo di emergenza che si sta affrontando.

Ogni modello di aereo ha la sua specifica memory item list che può variare anche tra una compagnia aerea e l’altra.

Ogni pilota, in base al ruolo (Pilot flying o Pilot monitoring), ha una procedura diversa da seguire.

Critiche sull’uso delle memory items

Le memory items possono sembrare uno strumento utile e sicuro perchè permettono al pilota di reagire subito senza perdere tempo.

L’addestramento nei simulatori porta i piloti a ripetere le azioni necessarie per affrontare l’emergenza molte volte abituandosi a seguire una specifica sequenza di azioni.

Questa metodologia di addestramento si fonda anche sul principio della “Memoria Muscolare”.

Principio forse un po’ al limite della scientificità, ma ciò che importa è che si riesce ad insegnare ai propri muscoli e alla propria mente come seguire automaticamente determinati movimenti associati ad una specifica emergenza.

Teoria a parte, questo sistema è molto utile perchè si agisce senza pensare.

Ed il problema sta proprio qui.

Facendo delle ricerche mi sono accorto che in realtà le memory items NON sono ben viste dai piloti e nemmeno dagli esperti di sicurezza.

Sono mal viste anche dagli istruttori di volo e da certe compagnie aeree, proprio perchè possono indurre ad errori.

Infatti, un pilota può anche memorizzare una sequenza di azioni, ma il successo del risultato ottenuto sarà positivo se si applica la sequenza corretta!

Il pilota potrebbe identificare un’emergenza, ma applicare la sequenza (la memory item list) sbagliata.

Per un approfondimento (in inglese) puoi leggere questa ricerca svolta dall’EASA sulle Memory Items Checklist.

L’incidente Swissair 111

È successo, per esempio, su un volo della Swissair.

Volo 111 da New York a Ginevra, in cui i piloti hanno identificato un problema, ma applicato la sequenza errata di azioni.

Avevano iniziato ad avere del fumo in cabina e subito hanno applicato la procedura dedicata al Fumo nell’impianto dell’Aria Condizionata.

In realtà, si è scoperto poi che l’incendio era causato da un surriscaldamento dell’impianto di intrattenimento dei passeggeri ed alcuni cavi si erano incendiati spargendo fiamme e fumo nella parte superiore della cabina di pilotaggio.

Questo ha fatto sì che i cavi del pilota automatico, luci ed altri apparati elettronici smettessero di funzionare e quindi facessero perdere il controllo del velivolo ai piloti.

L’aereo si è poi schiantato nell’oceano Atlantico uccidendo tutti i passeggeri e l’equipaggio.

Ritornando alle memory items, i piloti hanno applicato la sequenza errata pensando che il problema fosse un altro e che il fumo provenisse dall’impianto dell’aria condizionata.

O meglio, hanno applicato la sequenza corretta per la procedura della presenza di fumo nell’impianto dell’aria condizionata, ma la scelta di compiere questa sequenza, è stata errata.

Strategie per il controllo

Sappiamo già che una tipologia di errore umano è proprio quella di applicare la sequenza di azioni sbagliate in una determinata situazione.

Anzi questa è proprio la definizione di errore umano.

Le memory items possono essere di grande aiuto in determinati casi, ma forse sono più utili durante le operazioni standard (SOP), e non per le emergenze.

Durante le SOP è possibile memorizzare una sequenza di CONTROLLI e non di AZIONI.

Perchè controlli?

Perchè posso dimenticarmi qualcosa: banalmente mi viene in mente un racconto di un pilota che NON ha seguito bene la check-list e non ha abbassato i flap prima del decollo.

Chiaramente è scattato l’allarme, decollo abortito e perdita di tempo e carburante.

Ma se si potesse seguire una sequenza del tipo:

  • Flap
  • Luci
  • Tcas
  • Motori

Oltre alla normale check-list, potrei mentalmente ripassare cosa devo assolutamente avere posizionato correttamente prima del decollo.

Un altro esempio banale può essere la sequenza di azioni dopo il decollo.

Visto che non posso leggere la check-list immediatamente dopo aver staccato le ruote da terra, posso creare una sequenza di azioni, del tipo:

  • A – Assetto
  • C – Carrello
  • P – Potenza
  • Q – Quota

L’ordine alfabetico mi può aiutare a ricordare la sequenza corretta che in questo caso non è altro che i piccoli controlli da fare appena mi stacco da terra.

Inoltre, seguire questa piccola sequenza ogni volta che decollo mi permette di abituare la mente a svolgere determinati schemi di pensiero ed abituare il corpo a fare una sequenza automatica di movimenti.

In conclusione, le memory items sono nate per facilitare il lavoro dei piloti, ma possono anche risultare un vero e proprio rischio per la sicurezza.

Non sarà mica che i piloti si stanno abituando a non pensare?!

Una risposta

  1. Paolo Bini 16 Gennaio 2019

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