L’Errore Umano Come Causa Dell’Incidente TAM 3054 In Brasile

errore umano

Ci sono diverse cause che portano ad un incidente aereo. Un’infinità che vengono classificate in poche categorie quali Fattore Umano, Danno meccanico, Cause Meteorologiche, ecc.

Ora ci concentriamo su un aspetto del Fattore Umano. Cerchiamo di capire in quale modo l’errore umano è causa di incidenti aerei. Non è un tema semplice ed è molto studiato in ambito universitario dai psicologi.

Gli studi fatti finora hanno aiutato molto i ricercatori a trovare le cause di incidenti aerei e soprattutto un modo per prevenirli. Non è un argomento così semplice, ci sono voluti infatti parecchi incidenti prima di arrivare a capire realmente quali aspetti dell’essere umano è coinvolto negli incidenti aerei.

Apro una brevissima parentesi: un disastro aereo non sempre è causato dal uomo, ma comunque sia c’è una persona a gestire una macchina o un’organizzazione, per tanto possiamo pensare che un essere umano è colui che crea le condizioni che portano al disastro. Detto questo cerchiamo di capire cos’è l’errore umano.

Errore Umano

La definizione di errore umano è semplice:

E’ una sequenza pianificata di attività fisiche o mentali che non riesce a raggiungere i risultati voluti e questo mancato risultato non può essere attribuito al caso.

In altre parole, è un errore tutto quello che è derivato da un’azione voluta e che non si è verificata per caso. Dietro ci deve essere un certo grado di intenzionalità.

Ci sono diversi tipi di errori, ma focalizziamoci solo su tre per ora:

Skill: errori nell’esecuzione degli errori

Rule: errori causati quando applichiamo la regola sbagliata

Knowledge: Le conoscenze non sono sufficienti per risolvere un problema

Non mi addentro maggiormente nella definizione di errore umano. Per saperne di più, capire cos’è realmente e perchè noi esseri umani sbagliamo, ti lascio questo E-book che ho scritto qualche anno fa quando gestivo un altro sito sulla psicologia dell’aviazione.

L’Errore Umano Come Causa Di Incidenti Aerei

Se alla base dell’errore umano ci deve essere un’intenzione, allora perchè avvengono gli incidenti aerei?

Avvengono perchè ci sono dei casi, delle categorie nelle quali rientrano i piloti, gli assistenti di volo, i tecnici della manutenzione, i dirigenti delle compagnie aeree, i controllori di volo e tutte le figure che lavorano in aviazione, secondo le quali è possibile fare un errore che può avere delle conseguenze minime oppure portare a dei veri e propri disastri aerei.

Una di queste categorie è per esempio la mancanza di esperienza: questa mancanza va tradotta in una mancanza di competenza.

Rientrano in questa categoria gli errori classificati come knowledge. Un pilota neofita prenderà in considerazione aspetti poco importanti nel suo processo decisionale che possono portarlo anche a non risolvere il problema.

Se invece un pilota capisce cosa sta succedendo, sa di dover applicare una procedura, ma in realtà applica quella sbagliata, siamo nel caso degli errori rule.

Se invece siamo abituati a fare determinate azioni, nel momento in cui dobbiamo variare quella specifica sequenza, possiamo commettere un errore perchè il “pilota automatico” della nostra mente entra in azione e non siamo consci dell’azione diversa che dovremmo applicare. Siamo nel caso del skill.

Esempi Reali Di Errore Umano Negli Incidenti Aerei

Cerchiamo di capire come si applicano queste teorie agli incidenti aerei avvenuti in passato.

Cercherò di fare degli esempi concreti, ma non è così semplice. Un incidente aereo è causato da una sequenza di eventi e non può quindi essere analizzato considerando un solo aspetto.

Un volo della TAM atterrato in Brasile all’aeroporto di Congonhas è uscito di pista perchè la sua velocità era molto alta. Pioveva, era notte e le condizioni meteorologiche non erano favorevoli.

Piccola nota tecnica: Quando l’aereo tocca terra all’atterraggio, automaticamente si attivano i freni ed i spoiler (aerofreni). Inoltre, il pilota attiva i reverse thrust – inversori di spinta per facilitare ulteriormente la frenata. Per attivare gli inversori di spinta ci sono due piccole leve sopra la manetta (le leve per aumentare la potenza dei motori).

A320-throttles

Tornando all’incidente dell’A320 della TAM, la causa non è meteorologica, anche se certamente ha contribuito, ma anche in caso di bel tempo le cose sarebbero andate nello stesso modo.

La reale causa sta nel fatto che quel aereo aveva l’inversore di spinta di uno dei due motori che non funzionava.

Quando il pilota ha disattivato il pilota automatico e ha preso controllo dell’aereo nella fase di atterraggio, il motore ha accelerato alla potenza di salita, i spoiler non si sono attivati e nemmeno i freni perchè l’aereo “pensava” di non doverli attivare visto che il motore era in fase di salita.

Al momento dell’atterraggio il comandante non ha portato entrambe le leve a “idle” (potenza minima), ma ha lasciato la leva del motore con l’inversore di spinta non funzionante nella posizione di salita (con una potenza del motore di circa il 90%), mentre ha messo in idle e poi utilizzato l’inversore di spinta del motore funzionante che da solo, assieme ai freni ed i spoiler, avrebbe potuto rallentare in sicurezza l’aereo.

E’ già noto questo errore, ovvero non portare a idle il motore sul quale non è funzionante l’inversore di spinta, per questo motivo era stata introdotta da Airbus una procedura nuova che obbligava i piloti ad attivare entrambi gli inversori di spinta anche se non funzionante.

In realtà il comandante ha applicato la vecchia procedura in cui si utilizzava solo la leva dell’inversore di spinta funzionante, dopo aver portato entrambi i motori a idle.

In questo caso siamo nella categoria di errori rule. Ovvero è stato applicata una regola nella situazione corretta, ma la regola in questo caso era quella sbagliata.

Inoltre, il fatto di avere un inversore di spinta non funzionante, non rientra nelle normali procedure, pertanto al momento dell’atterraggio il comandante si è trovato a dover prestare maggiore attenzione alle azioni da fare, ma come previsto è entrato in azione il “pilota automatico” della mente che lo ha spinto a fare quello che fa normalmente, ovvero portare a idle il motore e attivare l’inversore di spinta seguendo la vecchia procedura che, molto probabilmente, aveva provato moltissime volte nel simulatore ed era entrato come azione automatica nella sua mente.

Cosa Poteva Fare Il Pilota Per Evitare L’Incidente

Cerchiamo di dare una spiegazione a cosa poteva esser fatto. Con il senno di poi è sempre più semplice chiaramente.

Prima di tutto dobbiamo dire che la cabina di pilotaggio è molto scura di notte per permettere ai piloti di vedere bene fuori. La strumentazione è illuminata, ma solamente le scritte attorno allo strumento lo sono, non c’è una luce che illumina l’intera cabina. Come in macchina per capirci.

Avendo la cabina così buia i due piloti non hanno potuto vedere, nemmeno con la vista periferica, che la leva della manetta era ancora sollevata e non a idle.

Inoltre, il mal tempo, lo stress e la stanchezza hanno ridotto di molto l’attenzione del comandante portandolo a fare gli errori spiegati precedentemente.

Potevano fare un paio di cose però:

1. Dividersi meglio i compiti per distribuire il lavoro e potersi focalizzare su determinati compiti;

2. Ripercorrere mentalmente la procedura di atterraggio con un solo inversore, prima dell’atterraggio (visualizzazione);

3. Il co-pilota, che non volava ma monitorava che le cose andassero come dovevano, poteva assicurarsi che effettivamente il comandante avesse fatto tutto correttamente;

Non è semplice fare questo tipo di atterraggi, ci sono tantissimi input che i piloti ricevono ed è facile perdere di vista qualche aspetto. Puoi provarlo anche tu quando stai viaggiando sotto una fitta pioggia in autostrada quando c’è molto traffico. La tua attenzione e concentrazione sono portati all’estremo delle loro capacità per garantire la tua sicurezza e quella degli altri autisti. Immagina in aereo dopo molte ore di lavoro!

Avrai capito che lo studio sull’errore umano è fondamentale per la sicurezza dei voli. E’ un campo affascinante e spero che i progressi che si stanno facendo vengano applicati presto nell’addestramento dei piloti.

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