TransAsia: 29 Piloti Sospesi. Per Errore hanno Spento il Motore “Buono” Causando l’Incidente

transasiaIl 4 febbraio 2015, purtroppo, ho pubblicato un articolo sull’incidente dell’ATR 72 della TransAsia che precipitò dopo il decollo uccidendo 42 persone. Si parla di nuovo dell’incidente, ma aggravando le accuse contro la compagnia aerea.

Infatti, dopo l’incidente, la CAA – Civil Aviation Authority – ha sospeso 29 piloti della compagnia perchè non sono stati in grado di superare i test che coinvolgevano problemi ai motori.

Di questi 29 piloti esattamente 10 non hanno superato i test e sono stati sospesi dal servizio fino a quando non approfondiranno il loro addestramento, mentre 19 non si sono presentati.

L’Amministratore Delegato della compagnia ha dichiarato che migliorerà la formazione dei 49 piloti che volano sugli ATR. I 29 che non hanno superato i test dovranno addestrarsi nuovamente entro 1 mese, mentre i 20 che ce l’hanno fatta saranno inviati all’estero per migliorare ulteriormente.

L’ ATR 72-600 TransAsia era appena decollato dall’aeroporto di Taipei- Songshan verso l’isola di Kinmen con 53 passeggeri a bordo, tra cui 31 turisti cinesi e cinque membri dell’equipaggio, quando ha perso l’utilizzo del motore destro. I dati preliminari del registratore di volo, pubblicati dal Consiglio per la sicurezza aerea (ASC), indicano che il flusso di carburante del motore sinistro è stato tagliato manualmente per errore dal pilota.

TransAsia Airways ha detto che la famiglia di ogni vittima potrebbe ricevere la somma di 416.000€ di danni, pari alla somma proposta dopo l’incidente di volo GE222 nel luglio 2014.

Le famiglie non hanno ancora deciso se accetteranno questa proposta, alcuni hanno rifiutato tale importo dopo l’incidente precedente.

Un Errore che si Ripete

Non è la prima volta che i piloti si sbagliano spegnendo il motore “buono”. Era successo su un 737 nel momento in cui si era passati da una cabina con strumenti analogici a quelli digitali. I piloti non avevano sufficiente famigliarità con le indicazioni digitali, pertanto si sono “confusi”.

Qui potrebbe essere successa la stessa cosa, ma è solamente una mia ipotesi. Dico così perchè l’ATR72-600 è relativamente nuovo e la cabina è digitale (Glass Cockpit), mentre il suo predecessore, l’ATR72-500, è totalmente analogico.

La mancanza di addestramento è un fattore cruciale nella relazione UOMO-MACCHINA, ovvero nell’ergonomia che, nel caso del 737, non era stato studiato così a fondo.

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One Comment

  1. Daniele 3 Febbraio 2017 at 11:55 - Reply

    Commento del Com.te Guiducci che pubblico io per questioni tecniche.

    Avrei tre considerazioni da sottoporvi sull’argomento:

    Vi è stato un incidente il 14 gennaio 1969 al decollo da Milano Linate per la pista 18, a bordo il Comandante, il Copilota ( sotto check di linea annuale ) e l’Istruttore / Controllore che effettuava il check.

    1
    Da Aviation Safety Network:
    Narrative:
    G-ASJJ started the takeoff run from runway 18 and accelerated normally until a bang was heard immediately after takeoff. A captain on the jumpseat (who was supervising the route experience of the co-pilot during the flight), commented that he thought it was the no. 1 engine and advised to close the throttle a little later. The pilot-in-command then closed the throttle and lowered the nose from 12deg to 6deg pitch. The engine was shut down and the airspeed decreased from 140 knots to 115 knots. A forced landing was eventually carried out.
    Probable Cause:
    “The accident must be attributed to a combination of factors following a compressor bang/surge in no. 2 engine immediately after takeoff and the aircraft crashed because the crew, after fully closing no. 1 throttle in error, failed to recognise their mistake and, in addition, were not aware that the thrust of no. 2 engine had also been partially reduced after an inadvertent displacement of the relevant throttle lever.”

    2
    Preso da un forum
    duck4
    Come sempre leggete bene bene, poi se volete date il via alla guerra:
    da seduti so tutti fenomeni, al FS ho visto piloti meglio delle frecce…
    Ma quando sei li?
    E’ successo, molto più spesso di quanto non possiate pensare. Oggi, grazie anche a questo incidente, c’è “giurisprudenza” per cui si enfatizza sempre nei TR l’analisi da fare per chiamare il motore piantato.
    Ci sono delle procedure ben precise, simili tra i vari aeroplani, che prevedono che NESSUNO si muove se il motore piantato non è stato identificato da entrambi i piloti (PF e PNF).
    Quando c’èconferma vocale, a seconda se l’emergenza è AMBRA o ROSSA (cambia solo l’ordine delle azioni, non le stesse) il PNF chiama “ENGINE N° X IDLE”, il PF indica la manetta (le tocca solo il PF) e chiama “CONFIRM ENGINE N° X?” “CONFIRM” “IDLE” e chiude il motore. Le altre azioni le fa il PNF e ogni volta che mette le mani su un tasto “guardiolato” (quelli delicati) chiama l’attenzione del PF. Per esempio i generatori “CONFIRM GEN X?” “CONFIRM” “OFF”. E così via. Oggi si enfatizza anche di non fare le cose di corsa. I motori spingono molto e l’aereo sta bene per aria.
    Però… Però… Però…
    Ci sono anche aerei come il Piaggio P180 dove in decollo se pianta un motore in un momento delicatissimo che dura ben 8kias e le eliche non vanno in bandiera in automatico… li ci vuole un PNF che chiude il motore senza chiedere nulla, altrimenti sei morto.
    Insomma, è successo, e succederà. A me è successo di vedere un pilota esperto tirare una FIRE HANDLE sbagliata e chiudere un motore buono. Per dire la verità è sempre stato un problema di interfaccia sul Falcon 50… ma l’ho visto fare.
    Come, da Istruttore al Simulatore, ho invertito i motori (la colonnina di sx indicava i motori di dx e viceversa) e alla piantata motore del destro, con relativa imbardata mostruosa (bimotore a elica) l’equipaggio esperto ha chiuso il motore sx malgrado fosse palese la piantata, fidandosi degli indicatori motore più che di quello che vedevano/volavano. Infatti la settimana precedente era successo che in manutenzione erano stati invertite le indicazioni motore.
    E si potrebbe andare avanti molto.
    Non siate mai severi, ne con gli altri ne con voi. Siamo esseri umani e sbagliamo. Sbaglieremo sempre per mille motivi, validi e non. Cerchiamo invece di capire perchè sbagliamo, dove sbagliamo e prendiamo provvedimenti.

    3
    JP4 AERONAUTICA anno 1969
    NOTE: perché possiate leggere con cognizione di causa:
    – Flight Director, pilota sul jump-seat = Instructor / Examiner – Istruttore / Esaminatore
    – Il motore N° 1 è il Sinistro, non il destro!
    – La lancetta dell’EGT ( temperatura uscita gas di scarico dalla turbina del motore ) era quasi ( o completamente ) in arco rosso perché avevano dato motore al decollo e la temperatura era salita ( normale ). Presi dall’emergenza, non hanno diminuito la Spinta al momento giusto ( dopo la fase: inizio salita ), avrebbero portato entro valori normali i giri e la temperatura.

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    A completamento degli allegati acclusi, non mi rimane che aggiungere queste considerazioni personali.
    L’intervento del Controllore, che aveva solo l’intenzione di collaborare, è stato deleterio. Le scelte dovrebbero essere solo dell’equipaggio che ha la responsabilità del volo.
    E’ evidente che il sollecito del Controllore, più alto in grado, ha portato il Comandante a non ragionare prima di intervenire.
    E’ normale che un ( o entrambi ) motore possa eccedere nella temperatura EGT durante la rollata e inizio salita; infatti a 500 / 1000 ft dopo il decollo è prevista la riduzione dei motori alla Massima continuativa o Massima per la salita.
    L’indicazione EGT e il Bang ha portato a pensare che fosse il N°1 ( motore sinistro ) ad avere dei problemi, fuorviando Il Comandante e il Controllore.
    Il Copilota, unico che ha compreso la reale situazione, per me, ha commesso 2 errori: il primo di aver agito motu propri, il secondo non tener informato il Comandante dell’azione che stava per intraprendere.
    Domande:
    durante l’addestramento ed i controlli, nessuno si è accorto che il Comandante non si rende conto che sta a lui, alla fine, prendere le decisioni?
    durante l’addestramento ed i controlli, nessuno si è accorto che il Copilota ha la tendenza ad agire senza avvisare l’altro membro di equipaggio?
    durante l’addestramento ed i controlli, nessuno si è accorto che il Controllore tende a prevaricare e ad indicare il da farsi?

    CRM, CRM, CRM !!!”

    Per aviationcoaching.com
    Gianni Guiducci

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